GIRARD-ELKAIM AARPI

Avocates Montpellier

La procédure de recouvrement des honoraires des soignants

Les caisses d’assurance maladie ont compétence pour assurer un contrôle d’activité des professionnels de santé (médecins, dentistes, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes…) Il s’agit de vérifier que les honoraires versés correspondent à des actes justifiés et effectivement réalisés conformément aux normes réglementaires convenues avec les ordres des différentes professions.

En pratique, ces contrôles inopinés, de plus en plus fréquents, peuvent avoir d’énormes répercussions, aussi bien sur la vie professionnelle que personnelles des soignants qui se retrouvent trop souvent impuissants et dans le désarroi le plus total face à cette procédure et aux pouvoirs très large dont sont investis les caisses.

En pratique les données relatives aux paiements des honoraires par les caisses font l’objet d’une analyse automatisée ou individuelle. Si des « anomalies » (par exemple un pic de prescription ou un différentiel d’activité important avec un professionnel équivalent du même secteur) ou des « incohérences » sont révélées à l’occasion de cette première analyse, l’organisme peut alors décider de déclencher un contrôle d’activité.

Ce contrôle est prévu et encadré par les dispositions du Code de la sécurité sociale (article L 315-1 et suivants). La caisse d’assurance maladie qui déclenche un tel contrôle dispose de pouvoir très larges, le médecin contrôleur procède à une analyse systématique de l’activité des soignants en cause, épluchant chaque acte. Elles peuvent même convoquer les patients.

Le soignant est ensuite obligatoirement convoqué pour un entretien avec le médecin contrôleur de la caisse en charge du contrôle. A l’issu de cet entretien, le directeur de la caisse notifie dans les 3 mois la décision au soignant ayant fait l’objet du contrôle. Le directeur sur avis du médecin contrôleur peut décider de ne pas poursuivre ou au contraire d’engager des poursuites qui peuvent se cumuler :

  • Procédure de recouvrement des honoraires indus,
  • Plainte déontologique auprès de l’ordre,
  • Poursuites pénales en cas de fraude.

Le contrôle d’activité a donc un retentissement particulièrement important pour les professionnels de santé, impliquant des demandes de remboursement considérables et des poursuites déontologiques voir même pénale.

Il est utile pour le soignant contrôlé d’être assisté par un pair et un avocat dès le début de la procédure afin de préparer au mieux l’entretien avec le médecin contrôleur et de présenter au plus tôt une défense réfléchie voir de proposer un arrangement amiable et ainsi d’éviter au maximum les poursuites à la suite du contrôle.

Les poursuites déontologiques

La responsabilité des personnels soignants et particulièrement des médecins peut être recherchée devant les juridictions de droit commun civiles ou pénales.

Le soignant peut également être poursuivi par un patient, ses ayants droits, une association, ou par ses pairs devant les juridictions de son ordre sur le plan déontologique.

Ainsi si un professionnel de santé ne respecte pas ses obligations déontologiques on peut saisir son ordre professionnel.

La plainte devant les juridictions ordinales a pour objet de voir condamner le comportement ou les actes du médecin dans sa fonction ou à l’occasion de fonctions administrative.

Il ne s’agit pas d’obtenir une indemnisation matérielle mais de voir reconnaitre par les pairs le non-respect des obligations déontologiques et le cas échéant voir prononcer une des sanctions prévues par le code de la santé publique, du simple avertissement à l’interdiction temporaire d’exercer et même la radiation. 

Particulièrement impliquée dans la défense de ses clients, Maître Joanna LEKIAM mettra son expérience et son savoir au service de tout patient ou ayant droit souhaitant déposer plainte ou être assisté dans le cadre de poursuites déontologiques et de tout professionnel de santé faisant l’objet d’un contrôle d’activité, d’une procédure de recouvrement d’indus, de poursuites disciplinaires ou pénales.

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